Etiológia és epidemiológia
A Hippocratesnek (i. e. 460-370) tulajdonított, görög eredetű aphta kifejezést - eredetileg - a szájüreg betegségeire használták. Napjainkban a recidiváló aphtás fekély vagy recidiváló stomatitis aphtosa (RSA) az embereken előforduló leggyakoribb nyálkahártya-megbetegedés. Okaira vonatkozóan számos kutatást végeztek. Az ethiopathogenesis lehetséges okai közé sorolják a genetikai, az immunológiai és a fertőző mikrobás eredetet. Egyelőre azonban nem ismerjük a kórkép tényleges okát. Epidemiológiai vizsgálatok alapján az RSA prevalenciája a népesség átlagában 2-50% közé tehető, előfordulását a legtöbben 5-25%-ra becsülik. Válogatott csoportokban (pl. orvos- és fogorvostan-hallgatók) 50-60%-os gyakoriságot is észleltek. Az életkori csúcs 10-19 év közé esik. Gyermek- és serdülőkor után, földrajzi, életkori, nemi vagy bőrszíni preferencia nélkül, bármely életkorban előfordulhat.



Klinikai tünetek
Minor RSA

Az RSA leggyakoribb megjelenési formája az úgynevezett "minor RSA". Tünetei kiújuló, kerek, éles határú, kicsiny, sekély nekrotikus közepű, fájdalmas fekélyek, melyeket gyulladásos szegély vesz körül.
Átmérőjük általában 10 mm alatt van, amelyet szürkésfehér álhártya borít. Az elváltozások 10-14 nap alatt, hegképződés nélkül gyógyulnak. Leggyakrabban a nem elszarusodott szájnyálkahártyán keletkeznek (az ajaknál és a bucca nyálkahártyáján, valamint a szájfenéken). Megjelenhetnek egyszeres vagy többszörös formában az anamnézis során, és az elhelyezkedés, a környező ép szövetek, továbbá az általános tünetek hiánya segítségével jól elkülöníthetők a szájüreg egyéb mukokután betegségeitől.

Major RSA
A major RSA-t "Sutton"-betegségnek vagy "periadenitis mucosa necrotica recurrens"-nek is nevezik. Ritkán fordul elő (valamennyi RSA mintegy 10-15%-a), azonban a "minor RSA"-nál sokkal súlyosabb a kórképe. Megjelenése hasonlít a "minor RSA"-hoz, de a fekély átmérője 10 mm-nél nagyobb, mélyebb, gyakran hegesedik, s hetekig, hónapokig tarthat. Leggyakoribb előfordulási helyei: az ajkak, nyelv, lágyszájpad, az isthmus faucium, s jelentős fájdalommal és nyelési nehézségekkel jár együtt. Gyakori a HIV-vírussal fertőzött betegeknél, mégpedig - valószínűleg - a HIV-fertőzéshez társuló immunhiány miatt.

Herpetiform RSA
Az RSA ritkább formája a herpetiform fekély, amely az RSA-betegek mintegy 5-10%-át érinti. Az RSA-nak ezt a ritka formáját tűhegynyi fekélyek csoportja jellemzi, melyek többnyire a szájüregben fordulnak elő. Általában kicsik (2-3 mm) és számosak (10-100 fekély), de nagyobb confluáló, plakkszerű, szabálytalan formában is megjelenhetnek. Lezajlásuk 7-30 nap, hegképződésre hajlamosak. Jóllehet, az elváltozások megjelenése a herpeszre hasonlít vagy herpetiform, belőlük a herpes simplex virus (HSV) nem tenyészthető ki.



Diagnózis

Differenciáldiagnózis
Az RSA diagnózisa az anamnézis és a klinikai kép alapján állítható fel. Elkülönítésük az egyéb, a szájüregben előforduló mukokután, aphtás fekélyektől igen fontos. Az RSA-tól ezek az elváltozások többnyire elhelyezkedésük és/vagy a társuló tünetek alapján különíthetők el. A herpes simplex virus hasonló elváltozásokat okoz; azonban a nyálkahártyán keletkezett hólyagokat és fekélyeket a primer HSV-fertőzésnél kiterjedt gingivagyulladás és láz előzi meg.
További különbség, hogy a visszatérő HSV-elváltozások az elszarusodó nyálkahártyán, mint a kemény szájpad vagy a gingiva, lépnek fel. Az RSA-fekélyeket nem előzi meg láz vagy hólyagképződés, és csaknem kizárólag a szájnyálkahártya mozgó részén, a bucca és az ajak nyálkahártyáján, a nyelven és a lágyszájpadon keletkeznek. A recidiváló aphtás elváltozásokat el lehet különíteni a varicella zoster virus (VZV) fertőzéstől (övsömör).
Az elkülönítés alapja a klinikai megjelenés (a VZV-elváltozások egyoldali extraorális és intraorális elhelyezkedési mintát mutatnak, követve a n. trigeminus ágait), valamint a tünetek (a VZV-fertőzésre jellemző a kiütés megjelenését megelőző prodromális fájdalom és égő érzés).

A kezdeti tünetek megjelenésekor más, kevésbé gyakori orális vírusfertőzéseket is ki kell zárni a RSA diagnózisa előtt, ilyen pl. a herpangina és a "hand-foot - and mouth disease". A coxackie vírus okozta szájűri fekély más tünetekkel együtt jelentkezik (alacsony láz, rossz közérzet), és 1-2 hét alatt felszívódik.
Az erythema multiforme fájdalmas szájűri fekélyekkel jelentkezik - ám ellentétben az RSA-val -, az erythema multiforme mind a környező, mind a mozgatható nyálkahártyán észlelhető. Többnyire az ajkon hegképződéssel, a bőrön maculákkal és papulákkal jár. Az orális lichen planus-betegek mintegy kétharmadánál fejlődik ki fekély, elsősorban a bucca nyálkahártyáján. A gingiván és a keményszájpadon keletkező másodlagos elváltozások elkülönítik a lichen planust az RSA-tól. Továbbá a szájűri lichen planus nem mindig fájdalmas, míg a fájdalom a RSA egyik fő jellemző tünete.

A hegesedő pemphigust a szájüregben keletkező vesicobullosus elváltozások jellemzik, melyek - keletkezésük után néhány órával - felfakadnak, s helyükön fájdalmas eróziók és fekélyek maradnak. Ugyanez jellemző a pemphigus vulgarisra is. Az elváltozások jelentkezhetnek az ép és a kóros nyálkahártyán. Szövettani vizsgálattal jellegzetes morfológiai kép mutatható ki. Gyakran fordul elő, hogy az RSA-hoz hasonló szájűri fekélyek rendszermegbetegedésekkel együtt jelennek meg. Idetartozik a szisztémás lupus erythematosus, a colitis ulcerosa, a Crohn-betegség, Behçet-kór, a Reiter-szindróma, a szerzett immunhiányos állapot, az AIDS vagy a HIV-fertőzés. A pontos diagnózist a részletes anamnesztikus adatok és a pontos klinikai vizsgálatok teszik lehetővé.
Számos allergén (ételek, rágógumi, menta, fogászati anyagok, fémek és gyógyszerek) okozhat túlérzékenységi tüneteket a szájüregben, de ezek felismerése gyakran nehézséget jelent. A kontakt allergiás stomatitis tünetei: többnyire égő érzés, erythema és oedema, aphtás fekélyek általában nem keletkeznek. Allergia gyanúja esetén a még részletesebb anamnézis felvétele, valamint az allergiatesztek elvégzése nélkülözhetetlen. Szerológiai, kémiai és hematológiai tünetek
RSA-betegeknél teljes hematológiai kivizsgálás szükséges, elsősorban az esetleges szérumferritin-, vas-, fólsav- és B12-vitamin-hiány kiderítésére. Leggyakrabban az RSA-betegek mintegy 11-36%-ánál ferritin- és vashiány mutatható ki, míg a hemoglobin- és vörösvértestértékek többnyire normális határon belül vannak.

Szövettani vizsgálatok
Az RSA kimutatásához ritkán van szükség szövettani vizsgálatra, miután a fekélyek nem mutatnak specifikus tüneteket. A kialakult elváltozás jellemző sejttípusa a polymorphonuclearis neutrophil sejt.

Immunfluorescens vizsgálatok
Sem a direkt, sem az indirekt immunfluorescens vizsgálatok nem specifikusak és nem érzékenyek az RSA-diagnosztikában, ezért nem is használják - kivéve, ha a szájűri nyálkahártya egyéb betegségeit kell kizárni (pl. a pemphigus és a pemphigoid).

Konzíliumok
Számos szisztémás rendellenesség társulhat az RSA-hoz, és ha ezeket nem vagy rosszul diagnosztizálják, a hatásos kezelés késedelmet szenvedhet. Ennek folytán, a recidiváló RSA- elváltozások vagy a nem gyógyuló minor vagy major RSA esetén társuló szisztémás megbetegedésekre is gondolni kell. A jelektől és tünetektől függően célszerű egy vagy több szakorvossal konzultálni.

Bőrgyógyászat
Krónikus első és második vonalbeli kezelésre nem reagáló, minor vagy major RSA-betegek hosszan tartó immunszuppresszív kezelésre szorulnak. A betegeket állandó hematológiai, vese-, máj-, idegrendszeri és szájűri gondozásban kell részesíteni, mivel a kezelés során ezek károsodása következhet be. A betegek gondozásában, követésében, bőrgyógyász, belgyógyász, reumatológus és endokrinológus szakorvos lehet a fogorvos segítségére.

Füll-orr-gégészet
Az RSA differenciál-diagnózisa kiterjedhet fertőző (pl. herpangina), vesicobullosus (pl. pemphigus), fekélyes (pl. Crohn-betegség) és auto-immun kórképekre, melyek ugyancsak okozhatnak elváltozásokat a szájgaratban, a gégében és a nyelőcsőben. Ha a beteg torokfájásról, a garat részleges elzáródásáról, nyelési nehézségekről, vagy bármely egyéb gége- vagy nyelőcsőpanaszról tesz említést, gégetükrözés elvégzésére a fül-orr-gégész szakorvoshoz irányítandók.

Gastroenterologia
Aphtás elváltozások gyulladásos betegségekkel társulhatnak, pl. colitis ulcerosa és Crohn-betegség. Aphtához hasonló, fekélyes elváltozások gyakran megelőzik a bélrendszer tüneteit, vagy azzal együtt lépnek fel. A pontos diagnózis felállításra ilyen esetekben a gyomor-bél tractus endoszkópos vizsgálata válhat szükségessé.

Szemészet
Alap szemészeti vizsgálat végzendő Behçet-betegség vagy Reiter-szindróma gyanúja esetén. A Behçet-betegséghez orális vagy genitális aphták, szemgyulladás (uveitis vagy iritis) társulhat; ám a Behçet-betegség ritkán fordul elő szájűri fekélyek nélkül. A diagnózis felállítását nem szabad elhamarkodni, mert a prognózis súlyos, a kezelés toxikus. Reiter-szindrómánál (10%-ban) lépnek fel szájűri elváltozások, gyakran fekélyek. A felsoroltakon kívül klasszikus tünet az arthritis, conjunctivitis és az urethritis. Iritis és uveitis a gyulladásos bélbetegségeknél is felléphet.

Fertőző betegségek
RSA-elváltozások gyakran észlelhetők HIV-pozitív és AIDS-es betegeknél, ezenkívül HIV-fertőzött betegeknél számos más, különböző intraorális elváltozás társulhat a súlyos immun-suppresióhoz és az AIDS-hez. Szájűri képződéssel járó fertőző betegségek (HIV vagy AIDS), valamint egyéb vírusfertőzések (HSV, VZV, coxackie vírus) is felmerülhetnek az RSA differenciáldiagnosztikájában, és a fertőző betegségek szakorvosának kezelését igénylik.

Allergia
A szájüreg hiperszenszitivitásos reakciói (pl. ételek, rágógumi, fogászati anyagok, fémek, gyógyszerek hatására) elváltozásokat hozhatnak létre a szájnyálkahártyán, hasonlóképpen allergiás reakciók (mint pl. gluten enteropátia) szájüregi aphtákat okozhatnak. Ha allergiás vagy túlérzékenységi reakcióra van gyanú, a beteget allergológushoz kell küldeni.

Hematológia/belgyógyászat
A teljes vérkép, a felszívódás zavarai vagy a táplálkozási elégtelenség kivizsgálásra szorul, a szérumferritin-, a fólsav- és a B12-szint ellenőrzendő. Hematológus vagy belgyógyász szakorvos segítséget nyújthat a diagnózis felállításában és kezelésében.



Betegellátás és kezelés

A kezelés célkitűzései
Az RSA kezelésének célkitűzése: (1) a fekélyek ellátása (a gyógyulás elősegítésére és a betegség időtartamának csökkentésére), (2) fájdalomcsillapítás (a morbiditás csökkentésére és a funkciók javítására), (3) a táplálkozás javítása (a megfelelő étel- és folyadékbevitel biztosítására), (4) gyógyulás elérése (a kiújulás megelőzésére vagy gyakoriságának csökkentésére). Az egyes célkitűzések relatív fontossága és elsőbbsége a kórkép súlyosságától függ. Így pl. a minor és a nem gyakori RSA csupán rövid idejű fájdalomcsillapítást tesz szükségessé. Ezzel szemben a major RSA, a gyakori minor RSA és a herpetiform RSA rosszabb közérzettel jár, súlyosabb, s a tünetek hosszabb fennállása kezelést és a táplálkozás elősegítését igényli.
Ezenkívül - mivel az RSA számos általános tünettel is járhat - a kezelés előtt az esetleges alapbetegségeket is ki kell zárni.

A gyógyszeres kezelés kiegészítése
A gyógyszeres kezelés alátámasztásnak szükségessége újabban merült fel a major RSA-ban szenvedő, immunsupprimált betegek nagyobb számának jelentkezése miatt. A gyógyszerek mellett a táplálkozási nehézségek és szisztémás tünetek ellátására különböző kezelési eljárásokat dolgoztak ki és használtak - váltakozó eredménnyel.

A gyógyszeres kezelés
Számos RSA-ban szenvedő betegnél évente csupán néhány alkalommal jelentkeznek tünetek, melyek 5-10 nap alatt gyógyulnak. Ezek a betegek csak palliatív fájdalomcsillapítást igényelnek. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél havonta többször lépnek fel tünetek, és/vagy nagy fájdalmakról, étkezési, ivási, rágási és nyelési nehézségekről panaszkodnak, kiterjedtebb gyógyszeres kezelést kell végezni.



Gyógyszerválasztás

Elsővonalbeli kezelés
Helyileg alkalmazott gélek, krémek és kenőcsök. Az RSA elsődleges kezelésénél helyi, gyulladásellenes anyagokat használunk. A helyileg alkalmazott gélekkel, krémekkel, kenőcsökkel azonban az a gond, hogy a nyálkahártya felszínére vitt anyagokat elkerülhetetlenül szétdörzsölik és leöblítik. Ennek a problémának a megoldását szolgálják az erős hatású helyi corticosteroidok, melyek a nyálkahártyához tapadó anyagok segítségével, a viszonylag rövid érintkezési idő ellenére hatásosak.
A helyileg alkalmazott szerek hatását fokozni lehet, ha a fekélyképződés korai szakában használjuk (azaz akkor, amikor a lymphocyta-aktivitás a legnagyobb). A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a helyileg alkalmazott glucocorticoidok akut pseudomembranaceás candidiasist okozhatnak.
A helyi glucocorticosteroidok ugyanakkor csökkentik a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengelyre gyakorolt supprimáló hatást, ami a glucocorticosteroidok szisztémás adagolásának gyakori szövődménye lehet.
Az RSA-ra hatást gyakorló glucocorticosteroidok közé tartozik a fluocinodin, triamcinolon és a clobetasol. A nyálkahártya-adherenssel együtt adott triamcinolon acetonid nem olyan hatékony, mint az erősebb glucocorticosteroid hatású fluocinodin és aclobetasol. Ennek következtében a fluocinodin vagy a clobetasol önmagában a visszatérő RSA-kezelésében részesítendő előnyben. Ugyancsak helyileg használható, gyulladás- és allergiaellenes kenőcs az 5%-os amlexanox, amely különböző, vivőanyag-ellenőrzött, multicentrikus klinikai vizsgálatban biztonságos és hatásos anyagnak bizonyult. Napi négyszeri alkalmazása a fekélyre meggyorsította a fájdalomcsökkenést és a fekélyek gyógyulását.
Számos egyéb helyi gyógyszert is használtak, biztató eredménnyel, ám a biztonságos és hatásos alkalmazáshoz még további vizsgálatokra van szükség. A helyi prostaglandin E2 hatékony profilaktikus szer lehet, és a humán interferonalfa is jó hatású lehet a fekély visszafejlesztésében. Irodalmi adatok szerint egyetlen helyi doxymycin-cyanoacrylat-kezelés 1 napos lappangási idő után, 6 napra csillapítja a fájdalmat. A hydroxypropylcellulos film nyálkahártya-tapadó tulajdonsággal bíró helyi gyógyszer. Kimutatták, hogy szignifikánsan tovább tapad a nyálkahártyára, bevonja a fekélyt és csillapítja a fájdalmat.

Helyi öblítőszerek
Minor aphtás fekélyeknél a helyi öblítőszerek is hatásosan csökkenthetik a tüneteket. Az öblítőszereket egyedül vagy más helyi gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, hatásukra csökken a fekélyek súlyossága és száma, de egyik sem fejt ki megelőző vagy gyógyító hatást. Sucralfat helyi hatását a fekély alapján lévő fehérjék megkötésével fejti ki, védőburkot alkotva, s a minor RSA fájdalmait csillapíthatva. Szájvíz vagy gargarizáló formájában használt dexamethason (0,5 mg/5 ml), a helyi gélekkel nehezen kezelhető többszörös, minor, major vagy herpetiform fekélyek kezelésében lehet hasznos. A tetracyclin csökkenti a fekély fennállásának idejét, nagyságát és a fájdalmat, mert csökkenti a collagenase-aktivitást. A betegnek el kell magyarázni, hogy 5 percig növelje az öblítés idejét, és naponta többször köpje ki a maradékot. Más öblítőszerek jó hatásáról is beszámoltak, mint pl. a chlorhexidin-gluconat, benzydamin-hydrochlorid, Listerin, triclosan, hydrocortison-aquosum és triamcinolon vizes oldata. Mindezen szerek difinitív eredményeinek vizsgálata még további kutatásokat igényel.

Táplálkozási és hematológiai hiánypótlás
Számos hiányállapotot írtak le, melyek az RSA-betegeknél gyakoribbak, mint a nem RSA-betegeknél vagy egészséges kontrolloknál, ami lehetőséget ad a táplálkozási és hematológiai hiányok ésszerű kiegyenlítésére. RSA-betegeknél leírtak B-vitamin-hiányt, ami egyes esetekben az RSA kiváltó oka is lehet: B-vitamin-hiány (thiamin), B2-vitamin (riboflavin), B6-vitamin (pyridoxin) és B12-vitamin (anaemia perniciosa). Cink-, fólsav-, vas- és szeléniumhiányt is összefüggésbe hoztak az RSA-hoz hasonló fekélyek keletkezésében. Mindezen hiányállapotok kedvezőtlenül befolyásolják az immunrendszer működését, ami legalább részben magyarázhatja lehetséges összefüggésüket az RSA-val.

Allergiát okozó tápanyagok kiiktatása
Hematológiailag egészséges, visszatérően orális fekélyben szenvedő betegeknél a táplálékkal és más anyagokkal szembeni allergia etiológiai szerepét is tekintetbe kell venni. Így pl. a glutén (sikér) enteropátia egyike lehet az RSA-t okozó anyagoknak, melynek a táplálékból történő elhagyása - egyes vizsgálatok alapján - segíthet az aphtás fekélyek gyógyulásában. Etiológiai tényezőként szerepelhet a késleltetett típusú hypersensitivitás vagy valamely antigéningerre adott sejtvezérelt válasz. Ennek folytán minden, a szájűri nyálkahártyával érintkező anyagot (étel, ital, gyógyszer, fogkrém, rágógumi, menta) potenciális kórokozónak kell tekinteni.
A natrium-lauryl-sulphat, amely detergensként gyakori alkotórésze a fogkrémnek - egyes tanulmányok szerint -, fokozhatja az RSA recidiválóképességét. E hatás oka valószínűleg az, hogy az SLS destabilizálja a sejtmembránt és annak denaturáló hatását, ezáltal a szájüreg lágy szöveteiben hámleválást okoz. SLS-re érzékeny betegek tehát SLS-t nem tartalmazó fogkrémet használjanak. (Pl. Biotene fogkrém, Rembrandt fehérítő fogpaszta.)
A lehetséges allergének kiküszöbölésének csak akkor van értelme (pl. glutének, diók, eper és paradicsom), ha hypersensitivizáló és allergén hatásuk bizonyítást nyert. A táplálékallergia szerepéről rendelkezésre álló adatok ellentmondóak.
Egyes vizsgálatok igazolják, mások nem tudták megerősíteni a táplálékallergia jelentőségét az RSA etiológiájában. Az RSA-betegek egy kis csoportjánál a káros anyagok felismerésére sikerrel alkalmaztak bizonyos anyagok kiiktatásával készült étrendeket. Az ilyen étrendek betartása komoly motivációt és szoros együttműködést kíván a betegek részéről, a káros anyagok azonban betegenként változnak.

Egyéb kezelési elvek
Ilyen kezelési lehetőség a fekély sebbé történő "átalakítása" kémiai kezeléssel, elektrokauterrel vagy laserrel. Jó eredményt tételeztek fel az ultrahang RSA-ra gyakorolt hatásáról. Stressz oldása, relaxáció - egyes esetekben - ugyancsak jó hatásúnak bizonyult. Ezzel szemben nem lehet összefüggést megállapítani a premenstruális időszak, terhesség vagy menopausa és az RSA között. Ugyancsak nincs adat arra, hogy petefészekhormonokat eredményesen lehetne használni a kezelésben.

Alapbetegségek kezelése
Számos kórkép összefüggését mutatták ki az RSA keletkezésével (mint már erről szó volt). Ezek felismerése és ellátása fontos lépés az RSA eredményes kezelésében. Szájűri aphtás fekély első klinikai tünete lehet valamely rendszerbetegségnek, ami a klinikai kép megítélését megnehezíti. Számos szisztémás betegség kezelése (Crohn-betegség, Behçet-betegség, ciklikus neutropenia, humán ciklikus neutropeniához hasonló periodusos láz, autoimmun neutropenia, anaemia perniciosa, szisztémás lupus erythematosus, HIV-fertőzés, periodusos láz, aphtosis, pharyngitis és adenitis szindróma, szájüregi és genitális fekélyek gyulladt porccal) kapcsolatban lehet az RSA-elváltozások kialakulásával. Mivel a szájüregi tünetek - általában - a hatásos kezelés után szívódnak fel, a betegek multidiszciplináris kezelése ezen szisztémás kórképekben alapvetően fontos.



Másodvonalbeli kezelés

Ha a beteg tünetei az elsővonalbeli kezelésre nem javultak vagy panaszai agresszívebb kezelést igényelnek, prednisolon adását kell megfontolni, mind HIV-negatív, mind HIV-pozitív betegnél. A gyulladásgátló és immunsupprimáló hatású prednisolont helyileg alkalmazott gélekkel és öblítőkkel együtt lehet használni. A szisztémás kezelést súlyos RSA-ban szenvedő betegeknél napi 1,0 mg/kg, napi egyszeri adaggal kell kezdeni, majd 1-2 hét után fokozatosan csökkenteni kell. A prednisolonnak potenciálisan súlyos mellékhatásai lehetnek: álmatlanság, idegesség, étvágyfokozás, emésztési zavarok, diabetes mellitus, hirsutismus, ízületi fájdalmak és glaucoma.
Fontos tudni azonban, hogy számos vizsgálat csupán minimális mellékhatásról számolt be, különösen akkor, ha a prednisolont azathioprinnel kombinálják és az RSA-kezelésben nem túl hosszú ideig használják. A legtöbb gyógyszermellékhatás két hétnél tovább tartó kezelésnél fordul elő, és a gyógyszer adagjának csökkentésével minimálisra csökkenthető. Szükség esetén - másodnaponkénti kezeléssel és a prednisolon napi egyszeri reggelenként történő bevételével - a gyógyszermellékhatások csökkenthetők. A másodnaponkénti adagolás fokozza a celluláris immunitást, a fehérvérsejtszámot, a közbülső napon normalizálódik a káliumszint, és a prednisolon gyulladáscsökkentő hatása tovább tart, mint a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely suppressiója.

Biztonsággal és hatásosan adható az azathioprin, ha a kezdő dózis 50 mg naponta (egy hétig), azután emelkedő, de nem nagyobb, mint napi 2,5 mg-os adagban. A kezelés során ellenőrizni kell a teljes vérképet és a thrombocytaszámot. Az azathioprint helyileg egyedüli gyógyszerként alkalmazva - vagy általános kezelésként - helyi dexamethasonnal együtt is végezhető az RSA gyógyszerelése.



Harmadik vonalbeli kezelés

A Thalidomid, amely alfa-tumor-necrosis factort gátló szer, jelentős mellékhatásai ellenére, a súlyos RSA hatásos ellenszere lehet.
HIV-negatív és HIV-pozitív betegeknél az elváltozások súlyosságától - és a beteg tűrőképességétől - függően a thalidomid kezdő napi adagja 100-200 mg legyen. Ha a remisszió befejeződött - újabb fekélyek megjelenéséig - a kezelést szüneteltetni kell. Ha a folyamat recidivál, az első kezelési forma ismétlendő a remiszszió bekövetkezéséig, majd - fenntartó adagként - napi 50-100 mg vagy másodnaponta 50 mg adandó. A fenntartó adagot a mellékhatások minimumra szorítása miatt folyamatosan csökkenteni kell. A thalidomid teratogén hatása miatt szülőkorban lévő nőknek csak nagyon szoros előírásokkal szabad adagol-ni.
Az immunterápiás hatású levamisol (150 mg naponta) ugyancsak hatásos lehet az RSA kezelésében. Egy újabb klinikai vizsgálat, valamint számos kettős vak módszerrel végzett tanulmány levamisolkezelés után a fájdalom, az aphták száma és fennállási idejük, valamint a remisszió időtartama között szignifikáns különbséget állapított meg. Ugyanakkor legalább három hasonló vizsgálat nem talált különbséget a kezelt és a placebocsoport között.
Számos más immunmoduláló és gyulladás elleni szert találtak hatásosnak az RSA kezelésében: colchicin, cyclosporin, pentoxyfillin és dapson. A proteinszintézishez szükséges lysin és aminosav, a profilaktikus kezelésben és a gyógyulás jellegzetességeiben mutatott jó eredményeket.



Kiegészítő kezelés

A fennálló és fájdalmas RSA-elváltozások adjuváns kezeléséhez tartoznak: a fájdalomcsillapítók, a folyadékpótlás, a fehérjék, a vitaminok és az ásványi anyagok szupportív adagolása. A fájdalmas aphtákkal küzdő betegeknek gyakran okoz nehézséget a rágás és a nyelés, ezért segíteni kell őket a folyadék és táplálék felvételében. Súlyos esetekben étkezési kiegészítők javasoltak. Kerülendők a fájdalmat "fellobbantó" ételek és italok: sós, savanyú, csípős ízek, héjas, kemény és nehezen rágható ételek, citrusgyümölcsök és -italok, valamint az alkoholfogyasztás.
A beteget biztatni kell a szájhigiéné napi fenntartására. Ha a fogápoló szerek vagy szájvizek kiváltják vagy fellobbantják az RSA-elváltozásokat, a beteg kevésbé irritáló anyagokat és natrium-lauryl-sulphatot nem tartalmazó szereket használjon (pl. Biotene antibakteriális száraz-száj fogkrém vagy Rembrandt fehérítőpaszta a fekélyek megelőzésére). Helyi anesztetikumokat kiterjedten használnak az RSA fájdalmas tüneteinek enyhítésére. A szájüregi diszkomfortérzést helyi fájdalomcsillapítóval lehet enyhíteni, pl. 2%-os viscosus lidocain-hydrochloriddal.